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PMCID: PMC3741870
La historia de la revascularización arterial: de Kolesov a Tector y más allá
Abstracto
Cirugía de revascularización coronaria (CABG) es una de las estrategias de revascularización más eficaces para los pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva. Revascularización arterial total utilizando una o ambas arterias mamarias y radial interno se ha demostrado que mejora los resultados de los primeros y reducir la morbilidad cardiovascular a largo plazo. Aunque CABG ha evolucionado a partir de un procedimiento experimental que en el 1900 para convertirse en uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados, todavía hay una variación significativa en las estrategias de injerto entre los cirujanos. Se revisa la historia y el desarrollo de CRM, con un énfasis particular en los primeros pioneros y la evolución del injerto arterial.
Palabras clave: enfermedad de las arterias coronarias (CAD), la cirugía de bypass de la arteria coronaria, la arteria radial (AR), la arteria mamaria interna, injerto arterial totales
Introducción
Han pasado poco más de 100 años desde que Alexis Carrel describió por primera vez el concepto de la operación en la circulación coronaria ( 1 ). Durante este tiempo de bypass de arteria coronaria (CABG) ha pasado por tres etapas distintas en su viaje evolutivo. La primera, o "experimental", el período estuvo dominado por los visionarios de nuestro campo que iniciaron, desarrollaron y establecieron la cirugía coronaria directa en la práctica clínica. El segundo, o "injerto de vena", época fue cuando el uso del injerto de vena safena (SVG) como un injerto de bypass aorto-coronaria dominado y cirugía coronaria de rutina se convirtió en un tratamiento importante y eficaz para la gestión de la enfermedad coronaria obstructiva. La era final y actual es la de "venosa mixta y de injerto arterial". Junto con una mejor comprensión de las limitaciones de la vena safena, hemos reconocido los beneficios de la rejilla arterial en las arterias torácicas (ITA) y radial interna (RA).
Esta comprensión ha dado lugar a variaciones significativas en la práctica quirúrgica en todo el mundo.Mientras que la mayoría de los cirujanos siguen para realizar la operación tradicional de izquierda ITA (LITA) a la arteria descendente anterior izquierda (LAD), complementado con SVG injerto a otros territorios coronarios, un creciente número de cirujanos están maximizando el uso de injertos arteriales, cuando sea posible , a todos los territorios coronarios. Bypass de la arteria coronaria injerto se ha demostrado ser superior a la intervención coronaria percutánea (PCI) y está establecido como el estándar de cuidado para el tratamiento de pacientes con enfermedad de la arteria coronaria de múltiples vasos (CAD) ( 2 , 3 ). Sin embargo, a pesar de la evidencia que la ICP se asocia con un aumento a largo plazo en la morbilidad cardiovascular y la necesidad de repetir la revascularización, los cirujanos cardiacos todavía compiten con un procedimiento que ofrece una alternativa rápida y mínimamente invasiva a la cirugía abierta.
Revascularización arterial total (TAR) ha demostrado mejorar la supervivencia y reducir la morbilidad en pacientes con enfermedad de tres vasos ( 4 ). Incluso en los pacientes que recibieron injertos de vena, la adición de un segundo conducto arterial, sobre todo en el sistema de la izquierda, confiere una ventaja significativa de supervivencia ( 5 ). Mediante el uso de las arterias ITA y radial es posible que TAR se puede realizar en la mayoría de los pacientes con resultados reproducibles y excelente. A pesar de la evidencia de injerto arterial y su uso cada vez mayor, es a menudo los resultados históricos de ATII junto con SVG injerto que se citan más comúnmente en las discusiones que comparan la ICP a las terapias quirúrgicas. Cada vez es más importante que nos informe los resultados a corto y largo plazo con las técnicas de injertos arteriales contemporáneos y utilizar estos resultados como los nuevos puntos de referencia con el que se compara PCI. Esta opinión se detalle la historia temprana de la cirugía coronaria, la evolución del injerto arterial, y algunas de las controversias actuales en este campo.
La evolución temprana de la cirugía de revascularización coronaria
Alexis Carrel fue uno de los primeros cirujanos para apreciar plenamente la relación entre los síntomas de angina y la enfermedad arterial coronaria obstructiva, que lo llevó a cabo el primer procedimiento de derivación de la arteria coronaria. En 1910 se describió una serie de experimentos caninos que esperaba tratar la enfermedad de la arteria coronaria mediante la creación de una "circulación complementaria" de las arterias coronarias nativas enfermas ( 1 ). Carrel posteriormente utilizado las arterias innominada y carótida para alcanzar los primeros injertos de bypass aorto-coronarias. A pesar de esta descripción inicial de CABG, los cirujanos no pudieron traducir estas técnicas con éxito para los seres humanos debido a la falta de tecnología y herramientas para operar en el corazón que late sin apoyo.
El LITA fue utilizado en seres humanos en 1945 por Arthur Vinberg, que, en lugar de la anastomosis LITA de la LAD, implanta directamente en el miocardio del ventrículo izquierdo ( 6 ). El "Procedimiento Vinberg", ya que se ha convertido en ser conocido, tuvo un éxito variable, pero a menudo condujo a una mejoría sintomática. Con el advenimiento de la anastomosis coronaria directa Vinberg el procedimiento se lleva a cabo ahora con poca frecuencia. Sin embargo, hay algunos informes recientes de la permeabilidad coronaria colateral de la LAD tan tarde como 30 - ( 7 ) y 35-años ( 8 ) después de intra-miocárdica implantación LITA. El interés en el procedimiento de Vinberg se ha reavivado en los últimos tiempos con los estudios experimentales que combinan la implantación intramiocárdica de la ATII con la terapia de células madre intra-miocárdica como un tratamiento para la etapa final inoperable CAD (9 ).
En 1952, Demikhov describe el uso del LITA directamente al injerto de la ADA en los perros, con la permeabilidad del injerto confirmado por hasta 2 años ( 10 ). Éxito temprano similares con el uso de la ITA se informó por el cirujano canadiense Gordon Murray ( 11 ), junto con otros cirujanos incluyendo Sabiston ( 12 ) y Goetz ( 13 ).
Muy consciente de la vital importancia de las contribuciones de sus predecesores para dirigir la revascularización coronaria, Vasili I. Kolesov dio crédito a Demikhov, Murray, Goetz y Pronin en su primer artículo notificación CABG clínica satisfactoria ( 14 ). En los estudios iniciales con animales de Kolesov, utilizó una cánula plegable modificado para crear una anastomosis entre el ITA y una arteria coronaria sin interrupción del flujo sanguíneo coronario. Ocho perros fueron sometidos a seguimiento durante tanto tiempo como 19 meses, y la permeabilidad de la anastomosis se demostró en todos los animales. El 25 de febrero de 1964, el mismo año en que Spencer realizó la primera anastomosis LITA de la ADA en los EE.UU. ( 15 ), Kolesov realizó el primer bypass con éxito el uso de la técnica de sutura.Con gafas de aumento y tijeras de diseño especial, que injerta el LITA de la arteria circunfleja izquierda en un paciente, que permaneció libre de angina durante 3 años de seguimiento ( 16 ). También fue el primer cirujano usar grapado coronaria clínicamente y para abogar por el uso de la cirugía sin CEC (OPCAB). A principios de 1960, Kolesov realizó un estudio sobre la circulación artificial, llegando a la conclusión que, si bien la circulación extracorpórea fue seguro y fiable para su uso durante la cirugía a corazón abierto, la respuesta inflamatoria mundial tras la circulación extracorpórea fue demasiado grande como para justificar su uso para CABG. A finales de la década de 1960, la técnica de circulación extracorpórea fue tan bien establecida en la clínica de Kolesov como en cualquier otra parte del mundo.Kolesov continuó realizándose bypass coronario sin circulación extracorpórea, en la creencia en la superioridad de la técnica sin bomba. En su propia práctica, entre 1964-1974, sólo el 18% de sus procedimientos de CABG se realizaron en la bomba. A finales de 1970, Kolesov demostró tanto las excelentes tasas de permeabilidad y los resultados funcionales de la DAC mediante angiografía ( 17 ).Tras su retiro en 1976, Kolesov publicó una monografía dedicada exclusivamente a CABG. Después de la jubilación, continuó sus estudios a largo plazo de seguimiento.
Hasta finales de 1950, el principal obstáculo para la evolución de la cirugía de bypass coronario fue la incapacidad de la imagen el árbol coronario y los síntomas de enlace con patrones específicos de la enfermedad coronaria obstructiva. El 30 de octubre th 1959, Mason Sones de la Clínica Cleveland inadvertidamente realizaron primera angiografía coronaria en el mundo. Mientras lleva a cabo una aortografía en un hombre de 24 años de edad con enfermedad cardíaca reumática que accidentalmente se inyecta contraste en la arteria coronaria derecha ( 18 ). Esto dio lugar al nacimiento de la angiografía coronaria e intenso interés en la proyección de imagen coronaria, lo que generó una mayor comprensión de la anatomía coronaria.
La posibilidad de visualizar las arterias coronarias Sones permitidos y sus colegas, incluyendo a Donald Effler y René Favalaro, para describir dos patrones distintos de CAD, es decir, proximal y la enfermedad obstructiva difusa. El grupo de Cleveland inicialmente abogó estrategias de tratamiento para estos dos patrones, recomendando parche localizado de la enfermedad injerto proximal y el procedimiento Vineberg de enfermedad difusa ( 19 ). Curiosamente, en 1966 Favalaro informó de haber realizado la arteria torácica interna bilateral (BITA) injerto usando la técnica indirecta Vinberg donde el RITA se coloca en el ventrículo izquierdo (VI) en paralelo a la LAD y la ATII en la pared lateral del ventrículo izquierdo entre el ramas de las arterias coronaria circunfleja y derecha con buen resultado clínico ( 19 ).
Mientras que la Clínica Cleveland informó resultados razonables con la técnica indirecta Vineberg tenían una alta tasa de mortalidad (11 de 14 pacientes) con la técnica de injerto de parche proximal. La alta mortalidad asociada con la aplicación de parches coronaria directa llevó al uso de la vena safena.Inicialmente, en mayo de 1967, la vena safena se utiliza de una manera de extremo a extremo para reemplazar un segmento ocluido de la arteria coronaria derecha y luego poco después como un injerto de bypass aorto-coronaria libre de la LAD ( 19 ). Por octubre 1967 Favolaro informó sobre el uso del injerto de la vena safena en la cirugía coronaria directa en 180 pacientes ( 20 ). Este fue un hito importante en el nacimiento de la cirugía coronaria moderna. Aunque los orígenes de la cirugía coronaria se inició con el injerto arterial, la vena safena, con su facilidad técnica de la cosecha, las características de manejo de sólidos y su versatilidad como injerto aorto-coronario, simplifican la realización de la operación y permite la reproducibilidad generalizada.
Sin embargo, incluso en los primeros días de safena, se reconoció que la vena safena era propenso al fracaso, con los informes patológicos de engrosamiento de la íntima y la media y la trombosis del injerto ( 21 ). Con el tiempo se ha hecho evidente que, debido a hiperplasia de la íntima acelerado y la aterosclerosis prematura, el SVG tiene una permeabilidad significativamente menor que sus contrapartes arteriales ( 22 ). En combinación con los excelentes resultados observados con la introducción generalizada de ITA injerto, las limitaciones asociadas con el SVG han alimentado el interés por injerto arterial en la práctica quirúrgica moderna.
El renacimiento introducción y posterior de la arteria radial
Alain Carpentier utiliza primero la AR en 1971 ( 23 ). Sin embargo, el plazo de 2 años desde la adopción de la RA se informó de las tasas de fracaso temprano ( 24 ) y la hiperplasia intimal significativo ( 25 ), lo que resultó en el abandono casi total de su uso como injerto. Técnicas de cosecha temprana RA, particularmente esqueletonización, dio lugar a un trauma del vaso y espasmo. Cuando esto se combina con el uso de la dilatación mecánica que probablemente condujo a una lesión endotelial y posterior fracaso temprano del injerto.
Debido a las tasas de permeabilidad inferiores temprana en comparación con el SVG, la AR sigue siendo un "conducto olvidado" hasta que se informó de su uso una vez más de Christophe Acar en 1992 ( 26 ).De esta experiencia posterior Acar y sus colegas utilizaron un método más refinado "no-touch" de la cosecha del injerto y se utiliza en lugar de la vasodilatación farmacológica mecánica para superar RA espasmo. Fue a través de este un mejor conocimiento de la fisiología del injerto y la protección del endotelio que Acar fue capaz de demostrar 100% permeabilidad de la AR en la angiografía postoperatoria precoz ( 26 ).
Otros informes de excelentes resultados con la RA ( 27 , 28 ) junto con un número de características ventajosas (por ejemplo, la facilidad de la cosecha, la capacidad de llegar a todos los territorios coronarios, partido con el tamaño de las arterias coronarias, calibre uniforme a lo largo de la longitud del injerto) llevó a la adopción generalizada de la RA como la segunda o tercera injerto arterial de elección. Varios ensayos aleatorios han comparado la RA a la SVG o de la arteria torácica interna libre (FRITA) predominantemente como el injerto de elección para el mejor objetivo no LAD. Tanto los RAPS ( 29 - 31 ) y los (RSVP 32 ) Los estudios demostraron la RA tener permeabilidad superior en 5 años de seguimiento angiográfico. Por el contrario, el término VA Cooperative Study corta por Goldman y colaboradores ( 33 ) y nuestros propios resultados a mediano plazo del estudio Rapco sugiere tasas de permeabilidad comparables entre el RA, SVG y FRITA ( 27 , 34 - 37 ).
La excelente permeabilidad de la SVG visto en estos en comparación con informes históricos ( 22 ), posiblemente, puede ser explicado por la selección meticulosa, cosecha atraumática y preparación farmacológica y almacenamiento antes del injerto en la práctica contemporánea ( 38 ). Junto con la mejora de la gestión médica post-operatorio y la protección cardiovascular secundaria mide el SVG puede llegar a ser una opción razonable de injerto, al menos, a mediados de seguimiento a largo plazo.Sin embargo, como la permeabilidad del injerto venoso disminuye drásticamente en el período de 5 a 10 años después de la cirugía ( 39 ), puede ser que los informes finales de largo plazo de seguimiento pueden producir resultados superiores con la RA.
Por último, la RA parece tener otras ventajas significativas en comparación con el SVG. Cosecha RA permite la deambulación más rápido y más fácil después de la cirugía y se asocia con un menor número de complicaciones de la herida y una mayor satisfacción de los pacientes, tanto a corto como a largo plazo ( 40 - 42 ). Estos resultados clínicos no deben ser olvidados, ya que a menudo son muy importantes para los pacientes.
La arteria torácica interna
Mientras que el ITA se utiliza de forma rutinaria por los cirujanos ya en la década de 1970, no fue sino hasta mediados de la década de 1980 que la influencia significativa su uso tenía en el resultado clínico fue reconocido. Floyd Loop y el grupo de la Clínica de Cleveland fueron los primeros en informar de los resultados clínicos mejorados con el uso de la ITA en comparación con injerto de vena solo ( 43 ). Ellos mostraron que el uso ITA se asoció con una mejor supervivencia, reducción del riesgo de infarto de miocardio, la reducción del riesgo de hospitalización y una menor necesidad de nueva revascularización de más de 10 años. Con el uso creciente del ITA también se puso de manifiesto que no sólo se asoció con una ventaja de supervivencia a largo plazo, sino también con la mejora de los resultados tempranos y una reducción temprana muerte perioperatoria. Este hallazgo se observó en los individuos de alto y bajo riesgo ( 44 ).
Después de los beneficios obvios de una sola ITA injerto a la LAD muchos grupos postuló que dos ITA podrían mejorar aún más los resultados ( 45 ). Un documento de centinela por el grupo de Cleveland en 1999 confirmó que BITA injerto se asoció con una mayor supervivencia y menor necesidad de revascularización en comparación con solo ITA injerto ( 46 ). Además, in situ injertos ITA demostraron tener una permeabilidad superior en comparación a la libre ITA, RA y injertos de VS ( 47 - 49 ), aunque no está claro cuál es la mejor configuración sería que bilateral ITA injerto. Muchos grupos, incluido el nuestro, reportaron resultados óptimos cuando un in situ RITA se injertó al sistema coronaria derecha (50 ) y las tasas de permeabilidad equivalente al comparar un ITA libre y el RA injertado en un territorio no-LAD ( 51 ). Es probable que los mejores resultados de BITA injerto se ven cuando los ITA se utilizan para el sistema de injerto de la izquierda y la coronaria derecha suplementado con un injerto radial.
A pesar del uso casi universal de la LITA y pruebas que sugieren mejores resultados con BITA injerto (52 ), Rita cosecha y BITA injerto se realiza en todo el mundo en la minoría de las operaciones de CABG [aproximadamente un 4% en los EE.UU. ( 53 ) y el 11,5% en Australia ( 54 )]. Hay un número de desventajas percibidas a BITA injerto, incluyendo el aumento de la duración de tiempo operativo y la exigencia de un in situ RITA para cruzar la línea media o ir a través del seno transversal para llegar a los sistemas de circunfleja o LAD. Probablemente la razón más citada para no usar BITA es el aumento del riesgo de averías herida esternal. Es evidente que en ciertos grupos de la cosecha ITA bilaterales pueden conducir a un mayor riesgo de problemas de la herida esternal de desvascularización esternal y el trauma quirúrgico asociado con la cosecha. Esto es particularmente evidente en aquellos con enfermedad severa vías respiratorias, los obesos y en los diabéticos ( 55 ).
El uso de una técnica de cosecha esqueleto, sin embargo, se ha demostrado que reduce el riesgo de complicaciones de la herida esternal ( 56 ). Muchos grupos han informado de un aumento significativo en el riesgo de problemas esternales en BITA injerto utilizando una técnica de esqueleto en pacientes de alto riesgo (incluyendo los diabéticos) cuando se compara con un estándar único pediculado ITA ( 57 ).A pesar de esto sigue habiendo preocupación por desvascularización esternal con BITA injerto, y los resultados a 1 año del estudio del arte han mostrado un ligero aumento (1,3%) en los problemas de la herida esternal cuando se utilizan ambos ITA ( 58 ). El uso inconsistente de esqueletonización, junto con las preocupaciones de problemas de la herida, han contribuido a la absorción variable en la técnica de injerto BITA.
Perfeccionamiento de la técnica de revascularización arterial total de
Otros injertos arteriales, incluyendo el gastroepiplóica, epigástrica inferior, y las arterias cubital, han sido empleados por muchos grupos. Sin embargo, la facilidad de la cosecha y los excelentes resultados clínicos asociados con la AR y el uso ITA significa que estos conductos se utilizan raramente. En su mayoría son elegidos cuando hay una escasez de opciones de conducto o por los entusiastas que requieren un conducto arterial adicional para lograr TAR en pacientes seleccionados. Un número de técnicas de injerto auxiliares arterial por primera vez por los cirujanos como Barner ( 59 ) y Tector ( 60 ,61 ) han facilitado el alcance y el uso de conductos arteriales. Estos incluyen injertos secuenciales, T e Y injertos, técnicas de extensión de injerto en varias combinaciones, y se describen más adelante en la sección de este tema 'Arte y Técnicas.
El futuro de la revascularización arterial total de
El estudio SYNTAX es, probablemente, el ensayo contemporáneo más importante que influirá en la futura práctica de la cirugía coronaria. La sintaxis de la nos ha demostrado tanto en un estudio aleatorizado y un entorno del mundo real que CABG es superior a la PCI en el manejo de los pacientes con todo, pero los patrones simples de la enfermedad de la arteria coronaria ( 62 ). Esto ya ha llevado a la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Cirujanos de Cardiothoracic adoptar CABG como una recomendación de clase 1A, favorecida sobre PCI, para la mayoría de modelos de CAD ( 2 ).Si, como cirujanos, adoptamos una estrategia de optimizar y maximizar el uso de injertos arteriales para mejorar los resultados es de esperar ver recomendaciones más fuertes para la cirugía en las futuras directrices y reforzar CABG como el tratamiento preferido y recomendado para la mayoría de las formas de CAD.
El juicio ART es el estudio aleatorio más grande (más de 3000 pacientes) hasta la fecha, diseñado para comparar los resultados en uso ITA única versus bilateral ( 63 ). El preliminar reportó resultados de 1 años han sugerido resultados similares en los grupos ITA individuales y bilaterales, pero con un pequeño aumento (1,3%) en la necesidad de reconstrucción esternal en la cohorte BITA ( 58 ). Los resultados finales de 10 años del ensayo ART indicarán si los beneficios de supervivencia y la reducción de eventos cardiovasculares en el grupo BITA se justifica el uso rutinario de ambos ITA.
Con un envejecimiento cada vez más complejos cohorte de pacientes sometidos a CABG que queda por demostrar si hay ventajas significativas a BITA injerto y TAR en los pacientes mayores. Debate ya existe en cuanto a qué edad las ventajas de TAR (y en particular BITA injerto) pierde efecto. Si bien es evidente que el uso de al menos un injerto de ITA mejora la supervivencia incluso en octogenarios ( 64 ), las ventajas de BITA injerto parece reducir con la edad avanzada ( 65 ). Por estas razones, algunos grupos sugieren que no hay beneficio de usar ambos ITA en pacientes mayores de 70 años de edad ( 66 ).Seguimiento más prolongado y una mayor experiencia e informes determinarán el uso de estas técnicas en el grupo de personas de edad avanzada de los pacientes.
Total arterial, OPCAB anaortic injerto está siendo defendida por muchos grupos como la estrategia operativa óptima de revascularización coronaria. En un meta-análisis reciente ha habido una sugerencia de que anaortic DCSCEC se asocia con una reducción de los eventos neurológicos debido a la evitación de la manipulación de la aorta ( 67 ). Cuando se combina con la ventaja de supervivencia asociada con TAR es una alternativa atractiva a la cirugía con bomba convencional. Sin embargo, debido a una preocupación con respecto a la reducción de las tasas de permeabilidad con la cirugía de OPCAB ( 68 , 69 ), esta técnica no ha ganado amplia aceptación y muchos cirujanos limitar su uso a pacientes con aortas muy calcificadas en los que el riesgo de accidente cerebrovascular con sujeción es el más grande.
Radial angiografía coronaria de acceso (AR-CA) está ejerciendo una influencia importante sobre el uso de la AR en nuestra práctica quirúrgica actual. Cardiología literatura ha demostrado que la AR-CA se asocia con una disminución de la mortalidad en pacientes con elevación del ST, infarto de miocardio y se asocia con menos complicaciones vasculares en comparación con la ruta trans-femoral ( 70 ). Sin embargo, desde una perspectiva quirúrgica AR-CA tiene efectos adversos significativos en la AR y se asocia con un aumento de grosor de la íntima y la media y la hiperplasia intimal ( 71 ), las respuestas endoteliales anormales ( 72 ) y provoca la oclusión y estenosis de la RA ( 73 ). Es preocupante que estos hallazgos no se limitan al punto de acceso en el RA y parecen afectar a todo su curso ( 74 ). Además, si el RA se utiliza como injerto tras la AR-CA demuestra redujo significativamente los índices de permeabilidad, incluso en corto plazo de seguimiento ( 75 ). Siempre que sea posible se evita el uso de la RA siguiente RA-CA. Sin embargo, como el aumento de las tasas de la AR-CA influye en la práctica futura, y, en particular, la utilización de la AR bilaterales, aún está por verse.
Aunque el nacimiento de la cirugía coronaria se inició con los primeros pioneros que experimentan con el injerto arterial, la adopción generalizada de la SVG causó su uso a declinar. Ahora hemos dado un giro completo cuando reconocemos las limitaciones y fracasos asociados con el SVG y las muchas ventajas de injerto arterial. Para consolidar CABG como tratamiento de elección para los pacientes con CAD debemos asegurarnos de que seguimos para diseñar y comunicar los resultados de alta calidad, los estudios conducidos quirúrgicamente que nos permitan seleccionar la estrategia óptima injerto y garantizar excelentes resultados clínicos para los que requieren coronaria revascularización.
La historia de la revascularización arterial: de Kolesov a Tector y más allá
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Artículos de Anales de Cirugía Cardiotorácica se ofrecen a continuación por cortesía de AME P
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