Seno Coronario: la Quinta cavidad cardíaca
SALUD-NOTICIERO
SE CUMPLEN 10 AÑOS DEL DESCUBRIMIENTO
DE LA "QUINTA CAVIDAD CARDIACA"
BUENOS AIRES, feb 26 (DyN) - Se cumplió una década desde que los médicos Luis De la Fuente y Simon Stertzer, cardiólogos intervencionistas, el segundo de EE.UU. pero ambos con funciones en Stanford, y Adrián Barceló, cardianatomista, descubrieran la real estructura del seno coronario, conocida como "la quinta cavidad cardíaca", con fuerte impacto nacional e internacional.
El anuncio a la prensa nacional se realizó el 24 de febrero de 2003.
Barceló, quien colaboró con el premio nobel de Química 1970 Luis Federico Leloir, es profesor titular de Anatomía de la Universidad Barceló.©
Además, los científicos argentinos descubrieron un nuevo marcapaso cardíaco fisiológico, en esa zona cardíaca, responsable del ritmo del seno coronario, y que el seno coronario se puede contraer y que posee actividad eléctrica.
El seno coronario (SC), tradicionalmente considerado simplemente una gran vena cardiaca, es mostrado, de acuerdo a sus características anatómicas, como una verdadera cámara cardiaca con su endocardio, miocardio estriado, epicardio, y un sistema de conducción específico.
__________________________
Para imágenes:
ver, por favor, la página web aún en construcción: www.luisdelafuente.com.ar
Un descubrimiento y sus fotos asociadas.
Historia de la cirugía de revascularización del miocardio por médicos cubanos
Aquí una historia completa de la historia médica del by pass documentada por médicos cubanos que hicieron la historiografía de la técnica que destierra varias fábulas de supuestos inventores del by pass
Pasen y vean...
TRABAJOS DE REVISIÓN
Historia de la cirugía de revascularización miocárdica
History of myocardial revascularization surgery
Karel Morlans Hernández,I Horacio Pérez López,II Fidel Manuel Cáceres LórigaIII
I Especialista de II Grado en Cardiología. Auxiliar. Investigador Auxiliar. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
II Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
III Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
II Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
III Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
RESUMEN
La cirugía de revascularización miocárdica es la más frecuente de las cirugías cardíacas y uno de los mayores logros obtenidos en la cirugía. Su historia puede dividirse en cuatro etapas. Las ideas relacionadas con ella surgen ya a finales del siglo XIX y tienen un desarrollo vertiginoso en el siglo XX. Como muchos de los descubrimientos de la humanidad y la medicina, la cirugía cardíaca y la revascularización miocárdica tienen paternidades discutidas y fechas controvertibles. Se hace una revisión bibliográfica de su desarrollo y avances, así como de algunos aspectos de la circulación extracorpórea, la protección miocárdica y la cirugía cardíaca en general, necesarios para su progreso.
Palabras clave: Cirugía de revascularización miocárdica, cirugía cardíaca, revascularización miocárdica, historia.
ABSTRACT
Myocaridal revascularization surgery is the most common of the heart surgeries and one of the greatest achievements attained in surgery. Its history may be divided into 4 stages. The ideas related to it appeared at the end of the XIX century and had a quick development in the XX century. As many of the discoveries of mankind and medicine, heart surgery and myocardial revascularization have disputed paternities and controvertible dates. A bibliographic review of their development and advances, as well as of some aspects of extracorporeal circulation, myocardial protection and heart surgery in general, which are necessary for their progress, was made.
Key words: Myocardial revascularization surgery, heart surgery, myocardial revascularization, history.
INTRODUCCIÓN
La cirugía de revascularización miocárdica es la más frecuente de las cirugías cardíacas y uno de los mayores logros quirúrgicos desde el siglo pasado. Se reporta internacionalmente que constituye del 58,1 % (cuando es aislada)1 al 67,5 % (cuando es combinada con cirugía valvular) del total de cirugías cardíacas realizadas. En nuestro país los porcentajes son más variables e inferiores y van de un 18,7 a 23 % en el Cardiocentro de Santiago de Cuba2,3 al 51,2 % de la cirugía cardíaca en una investigación anterior del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Habana.4..
Como muchos de los descubrimientos de la humanidad y la medicina, la cirugía cardíaca y la revascularización miocárdica tienen paternidades discutidas y fechas controvertibles. Claro está que no podríamos hablar de la historia de esta cirugía si no tocamos al menos algunos detalles de otros aspectos como la circulación extracorpórea (CEC), la protección miocárdica y la cirugía cardíaca en general.
Según Mueller y otros,5 el tratamiento quirúrgico de la cardiopatía isquémica puede dividirse en varias etapas. En la primera (1888 a 1934), de ideas básicas y prehistoria, se realizaron esfuerzos indirectos y paliativos para mejorar la isquemia o sus síntomas. En el segundo ciclo o de revascularizaciones indirectas (1935 a 1953) hubo intentos dinámicos de promover la revascularización del miocardio desde tejidos circundantes y de redirigir el drenaje venoso del corazón retrógradamente al miocardio. La tercera fase (1954 a 1966) o de procedimientos quirúrgicos tempranos estuvo marcada por la revascularización directa del miocardio y la última época (1967 hasta el presente) o de los puentes de desvío arterial coronario (`coronary artery bypass grafting') dio lugar a la expansión de los procedimientos arteriales coronarios directos. A estas etapas pudiéramos agregarle una quinta fase, la de disminución de la invasividad, de la respuesta inflamatoria y robotización por el desarrollo y auge de técnicas y tecnologías que persiguen esos fines y que comenzó a finales de la década de 1990.
PRIMER CICLO: IDEAS BÁSICAS O PREHISTORIA (1888 a 1934)
En 1880 se plantea la idea de la revascularización coronaria quirúrgica después de que Langer describe las comunicaciones entre la circulación coronaria normal y el suministro vascular desde estructuras extracardíacas cercanas como el diafragma, bronquios y pericardio. Pratt en 1898 sugirió que podía ser revertido el flujo sanguíneo a través del seno coronario por la inserción de una arteria, y mejorar así el flujo de sangre en el miocardio. François Franck en 1899 sienta las bases de otro acercamiento al problema, recomendando la ganglionectomía torácica superior para mejorar o quitar el dolor anginoso, aunque no realiza el procedimiento. En 1907, Kocher observa la mejoría sintomática de pacientes bajo tiroidectomía, la cual continuó realizándose con el fin de disminuir las demandas metabólicas. Alexis Carrel en 1910 anastomosa por primera vez una arteria innominada de un perro a una arteria coronaria de otro perro y publica su trabajo experimental en cirugía a corazón abierto en 1914. También realizó el primer puente venoso con vena safena en animales. El primer intento en humanos de aliviar la angina de pecho mediante una simpatectomía toracocervical para desnervar el corazón ocurre en 1913. Esta época puede ser considerada como la prehistoria de la cirugía cardíaca y la de revascularización coronaria.5-8
Después del decenio de 1920 y antes de la Segunda Guerra Mundial, la cirugía cardíaca entra en un período intermedio. Claude Beck en 1930 nota de forma incidental que en cicatrices y adhesiones pericárdicas provocadas ocurría una vascularización. Forsemann en Alemania (1929) demuestra en sí mismo la posibilidad de llegar al corazón con un catéter ureteral introducido a través del brazo, hecho que en la posteridad tendría un gran impacto en el diagnóstico e indicación de la revascularización quirúrgica o percutánea de la cardiopatía isquémica. Charles Lindbergh trabaja con Alexis Carrel en un prototipo fallido de máquina corazón-pulmón, aunque logran perfundir varios órganos aislados.5-7,9 Gibbon logra algunos éxitos parciales de perfusión con un dispositivo corazón-pulmón en animales en 1937, pero sus trabajos se interrumpen por la Segunda Guerra Mundial.9
Pero la historia de la circulación extracorpórea realmente no comienza con Gibbon, sino un poco más de un siglo atrás. En 1813, Legallois sugiere que mediante una circulación artificial se puede mantener la vitalidad de parte de un cuerpo. En 1858 Brown-Sequard demuestra en trabajos sobre cerebros de prisioneros guillotinados que la actividad nerviosa refleja puede ser preservada si se inicia rápidamente una perfusión de sangre oxigenada a través de las arterias con una jeringuilla. Porter y Bradley patentan la primera bomba de rodillo en 1855. Ludwig y Schmidt en 1868 describen un aparato para la infusión de sangre arterial de un reservorio hacia un órgano aislado con vitalidad. En 1882 von Schroder describe un oxigenador de burbujas con aire burbujeante del fondo al tope a través de sangre venosa y que oxigenaba la misma. Ya en el año 1885 von Frey y Grubber diseñan la primera máquina corazón-pulmón que permite la oxigenación de la sangre sin interrupción del flujo sanguíneo. Jacobi en 1895 utiliza un aparato de perfusión empleando pulmones de perro o lóbulos pulmonares de cerdos y becerros. Estos avances técnicos fueron utilizados solamente en investigaciones experimentales con órganos aislados.9
Uno de los elementos claves en el desarrollo de la máquina corazón-pulmón es la anticoagulación. McLean (estudiante de medicina) y Howell (fisiólogo del Johns Hopkins) descubren la antitrombina, la cefalina y la heparina. En 1916 McLean presenta la cefalina, Howell y Holt reportan en 1918 los resultados con la heparina. En 1920 se confirman los efectos anticoagulantes de la heparina con diversos trabajos experimentales en animales.9
En Rusia (1926), Brukhonenko con la colaboración de Tchechulin diseña un dispositivo (`autojector') para la «circulación artificial con sangre de un animal de sangre caliente». En este caso utilizaron perros, el equipo tenía dos bombas de diafragma con sistemas de válvulas operadas de forma mecánica y usaba los pulmones de un perro donante como oxigenador. La sangre venosa del perro receptor era impulsada por una de las bombas al oxigenador (pulmones del perro donante) y la otra bomba la devolvía a la circulación sistémica del perro perfundido. La sangre se mantenía anticoagulada con Suramin. Mantuvieron al perro vivo con el corazón detenido por dos horas hasta que un sangrado masivo por la AMI interrumpió el experimento. Este fue el primer intento exitoso de circulación extracorpórea en un organismo vivo completo.10
SEGUNDO CICLO: REVASCULARIZACIONES INDIRECTAS (1935 a 1953)
En 1935 Claude Beck desarrolla una técnica donde escoriaba el pericardio e injertaba en el mismo, mediante suturas, músculo pectoral (cardiomiopexia) o grasa pericárdica u omentum (cardioomentopexia) pediculados para lograr un suplemento de flujo sanguíneo al miocardio. Posteriormente idea otros dos procedimientos quirúrgicos: El Beck I (1936) donde además ocluía parcialmente el seno coronario y el Beck II (1937) en que interponía la arteria braquial entre la aorta y el seno coronario con ligadura parcial del mismo para lograr una perfusión miocárdica retrógrada. Se hacen modificaciones a las técnicas de Beck utilizando otros tejidos: pulmón (cardioneumopexia), yeyuno (cardioyeyunopexia), estómago (cardiogastropexia), y bazo (cardiolienopexia) aunque muchos de estos métodos no se reportan hasta los 50's. Heincbecker y Barton unen en 1939 al pericardio tejidos retroesternales mediante métodos químicos para lograr un nuevo suplemento vascular al epicardio. Los procedimientos químicos empleados por diversos cirujanos e investigadores incluyeron: tierra, carbón, talco, fenol, nitrato de plata, espuma de polivinilo, y asbestos entre otras sustancias.5-7,11
El dispositivo de circulación extracorpórea de Brukhonenko al usar pulmones de donantes como oxigenador no era aplicable clínicamente, por lo que en 1936 este crea un oxigenador de burbujas (llamado pulmón artificial) con lo que completa su máquina corazón-pulmón. En 1939 ya lograba de forma estable mantener vivo a un perro por diez minutos con recuperación completa posterior y sin secuelas neurológicas. Para 1941 ya esta máquina era segura y confiable para su uso clínico, pero el inicio de la Segunda Guerra Mundial detiene su trabajo y su dispositivo nunca se usó en la cirugía cardíaca.10
Griffith y Bates en 1938 durante un accidente quirúrgico donde se perforó el ventrículo izquierdo, para reparar el defecto, suturan al mismo parte del músculo pectoral y ramas de la AMI. Este hecho lo reportan ese mismo año y constituye la primera implantación directa de vasos al miocardio.5 Fieschi en el 39 plantea que la ligadura distal de la arteria mamaria interna (AMI) debe derivar el flujo sanguíneo hacia el corazón a través de ramas arteriales pericardiofrénicas colaterales vasculares al epicardio. Zoja y Cesa-Branchi realizan este procedimiento y lo reportan en 1942.5
Después de la Segunda Guerra Mundial la cirugía cardíaca retoma un ritmo más acelerado. En Leningrado durante el año 45 Gudov construye un dispositivo para realizar anastomosis circulares de los vasos sanguíneos mediante grapas que posteriormente utiliza Demikhov en sus trabajos experimentales. En 1958 Kiyoshi Inokuchi crea otro aparato que permitía anastomosis termino-terminales y termino-laterales. De 1945 a 1950 Arthur Vineberg propone y utiliza la AMI abierta en un túnel miocárdico en algunos pacientes, pero no es aceptada esta técnica. Entre 1950 y 1951 junto a Miller en Montreal realiza la implantación directa de AMI en el miocardio, pero tampoco se toman en serio estos intentos.
Bigelow, Callaghan y Hopps presentan en 1950 su primer trabajo relacionado con la hipotermia y la cirugía cardíaca abierta. A mediados del 53 Vladimir Demikhov (Rusia) logra en perros el primer implante exitoso de un puente coronario con AMI a la artería descendente anterior 12. Esta técnica la experimentaba desde el año anterior de manera casi simultánea e independiente Gordon Murray que lo logra en Canadá. Ese mismo año William Mustard en Toronto realiza intentos fallidos de bypass o puente carótido-coronario.5,7-8,13-16
El primer intento clínico humano de cirugía con soporte corazón-pulmón se realiza sobre una niña de 6 años con una comunicación interauricular en 1951, pero aunque la máquina desarrollada por Dennis y colaboradores, funciona adecuadamente, la paciente no sobrevive.9 En 1952 Forest Dodrill y colaboradores usan con éxito por primera vez una bomba mecánica de sangre para bypass izquierdo de forma exitosa en una reparación mitral y ese mismo año logran el primer bypass derecho exitoso en humanos en una valvuloplastia pulmonar. Dodrill aunque utilizó oxigenadores con su máquina en trabajos experimentales no los utilizó en humanos hasta 1955 9. John Heysham Gibbon desarrolló la primera máquina corazón-pulmón utilizada con éxito en 1953 en una cirugía a corazón abierto bajo circulación extracorpórea en un humano. En el 54 Lillehei y DeWall llevan a cabo la primera operación cardíaca en humanos con la técnica de circulación cruzada. Esto lo logran no con un oxigenador como tal, sino con un sujeto donante. Al siguiente año DeWall logra resolver el dilema de la oxigenación artificial con el oxigenador de burbuja de Lillehei-DeWall.7,10,17
TERCER CICLO: REVASCULARIZACIONES INDIRECTAS (1954 a 1966)
En 1954 Murray y colaboradores llevan a cabo estudios experimentales de anastomosis de AMI a coronarias.5,8 En 1957 es reportada por Charles Bailey la realización de endarterectomías coronarias en humanos, la primera realizada a finales de 1956, mediante un catéter especial.5,7 De forma inesperada y accidental, en 1958 durante una aortoventriculografía izquierda, Sones obtiene una vista completa de la arteria coronaria derecha (ACD) y sus ramas. Sones junto a Shirey reportan la angiografía coronaria selectiva en 1962.3,7,13
En 1959 Dubost y colaboradores son los primeros en reportar una revascularización arterial coronaria en humanos bajo circulación extracorpórea (CEC) 5. En los años 59-60 se introduce la cardioplejia fría que permite mayores consumos de tiempo quirúrgico en la cirugía cardíaca y el desarrollo de técnicas más complejas. Ya en los años 60 se sientan las bases del tratamiento quirúrgico actual. En 1962 Sones hace una revisión de varios pacientes operados por Vineberg y se comprueba en vivo la permeabilidad de los puentes arteriales implantados y se reconoce esta técnica como una opción viable en la clínica 13.
En el año 60 Robert Goetz realiza una anastomosis exitosa de la arteria mamaria derecha a la ACD usando un anillo de tantalum.5,8 Saviston realiza un intento fallido con vena safena a coronaria derecha en 1962 pero lo logra posteriormente. Eugeni Kolesov en Leningrado (1964) lleva a cabo el primer implante de arteria mamaria interna (AMI) a la rama obtusa marginal de la arteria coronaria circunfleja (ACx) con anastomosis termino-terminal mediante sutura a corazón latiendo. Kolesov reporta sus casos al mismo tiempo que Potashov en la actual Rusia durante 1965. En 1968 es pionero en realizar revascularizaciones miocárdicas directas en casos con angina aguda inestable e infarto agudo del miocardio y un año después en la colocación de puentes bilaterales de AMI. Garret en Houston (1964-66), revasculariza la arteria descendente anterior (ADA) con vena safena siendo el primero en realizarlo de forma exitosa y obteniendo permeabilidad del injerto a los siete años. Entre 1965 y 1968, Sen y colaboradores publican dos trabajos de revascularización transmiocárdica mediante acupuntura con agujas. Los canales creados se endotelizaban en ocho semanas pero se cerraban por fibrosis meses después y esta técnica se abandonó a finales del decenio de 1960.5,7,8,11,15,18-20
CUARTO CICLO: PUENTES DE DESVÍO ARTERIAL CORONARIO (1967 a 1978)
En 1967, Favaloro presenta el primer reporte de revascularización en América ya que los casos de Dennis, DeBakey y Garret no son publicados hasta 1973. En 1968 Flemmang, Johnson y Lepley (Milwaukee) colocan los primeros puentes secuenciales, logrando los primeros puentes bilaterales de AMI entre 1968 y 1972. Estos avances logrados en el decenio de 1960 fueron poco acogidos por las diferentes comunidades médicas e incluso prácticamente rechazados.5,7,8,11,15,18-20
En 1973, Carpentier publica el primer reporte de uso de la arteria radial como puente en la revascularización miocárdica.5,21 La década de los 70's define el lugar apropiado de estos procedimientos quirúrgicos. Se realizan tres grandes estudios multicéntricos aleatorizados (The Coronary Artery Surgery Study (CASS), The Veteran's Administration Coronary Artery Bypass Trial, y el European Coronary Artery Bypass Trial) y múltiples estudios más pequeños que ayudan a definir los diferentes grupos y subgrupos de pacientes que recibirían mayor o menor beneficio de este tratamiento, aceptándose de forma universal su validez terapéutica y aumentando su aplicación de manera significativa hasta finales del siglo pasado. A partir del año 2000 ha ocurrido una disminución relativa prácticamente mundial de este procedimiento con el aumento y mejoría de las técnicas y resultados de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP).10,18
Al ser poco frecuente el abordaje quirúrgico en la enfermedad coronaria de un solo vaso, por el desarrollo de las ICP, se potenció el desarrollo del bypass aortocoronario fuera de bomba OPCAGB o «beating heart». Esta técnica fue reintroducida con el objetivo de reducir costos por Benetti y Buffolo entre 1978 y 1988. El flujo coronario se controla mediante bandas externas, clamps atraumáticos u oclusores internos que a menudo incorporan un pequeño lumen que da una vía que mantiene la perfusión coronaria distal mientras la arteria es abierta.22
QUINTO CICLO: DISMINUCIÓN DE LA INVASIVIDAD DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA Y ROBOTIZACIÓN (1994 HASTA EL PRESENTE)
La cirugía OPCAGB o «beating heart» disminuye la aparición de la respuesta inflamatoria sistémica en el paciente y al eliminarse el pinzamiento aórtico disminuye el sufrimiento miocárdico. Por ende, debe disminuir la aparición ulterior de complicaciones asociadas a la misma. Este método inicialmente muy controvertido y hasta negado comenzó a ser aceptado después de publicarse las series de Calafiore, Buffolo, Aron, Bouchard, Taggart y Ascione.23 Actualmente llega a constituir la cuarta parte de las revascularizaciones realizadas a nivel internacional y en Japón llega a ser más del 60 % de todos los procedimientos de la cirugía de revascularización miocárdica por injerto (CRMI) 24. Se le señala el inconveniente de ir dirigida básicamente a un solo vaso, por lo general la ADA y en menor grado la ACD, ya que la exposición y estabilización adecuada de la ACx produce con frecuencia inestabilidad hemodinámica y la permeabilidad de los puentes es menor.7,18,23,25,26
Fujii y colaboradores 27 señalan varios factores que han posibilitado la extensión de esta técnica: una mejor selección y cosecha de los injertos; la aparición de posicionadores y estabilizadores para la expansión del campo visual y obtención de un campo estacionario; de tubos de desvío coronario; de dispositivos de anastomosis proximal para injertar; mejores técnicas quirúrgicas de anastomosis y la mayor cooperación de anestesiólogos, ingenieros médicos y equipo quirúrgico que toma medidas apropiadas contra los cambios hemodinámicos individualizando los casos. Después del 2000 se han introducido posicionadores cardíacos apicales de succión única como el Starfish y Xpose que disminuyen la inestabilidad hemodinámica producida por el desplazamiento cardíaco producido con los puntos de Lima, aunque se plantea que pueden producir daño miocárdico. En el 2006 en Japón se introduce un posicionador multisucción que permite dispersar el peso cardíaco y disminuir la posibilidad de desgarros y daño miocárdico.24 Para facilitar y mejorar las anastomosis coronarias y evitar el pinzamiento aórtico lateral se han desarrollado entre el 2004 y el 2006 dispositivos automatizados como el sistema de sellaje proximal HeartString y el C-Port para las anastomosis distales.24
Dos estrategias de revascularización miocárdica se propagan a mediados de los 90's para minimizar la invasividad de la revascularización miocárdica clásica, la disminución de la respuesta inflamatoria sistémica y el uso de sangre en los pacientes operados: la revascularización a corazón latiendo con acceso limitado (MIDCAGB) y la revascularización a corazón detenido a través de pequeños accesos o video asistida (Port Access, Closed Chest o video-assisted CAGB) desarrollada en Stanford, California y reportada por Fann y colaboradores en 1997.18 Desde el 2000 se introdujo otro concepto en la cirugía de revascularización miocárdica, el de revascularización híbrida o combinada, donde se combinan procedimientos sin CEC como la MIDCAGB para la revascularización de la ADA con procedimiento simultáneo de ICP a ACD y ACx.20,28
La MIDCAGB va dirigida básicamente a pacientes con enfermedad de un solo vaso coronario especialmente la ADA. En 1994 Benneti y Subramanian presentan de forma simultánea e independiente sus resultados de revascularización de la ADA con AMI y sin CEC a través de una minitoracotomía anterior izquierda (LAST Left Anterior Small Thoracotomy). Al mismo tiempo en Francia el grupo de La Pitié desarrolla una tecnología que permite mediante videoasistencia la disección de la AMI. Estas técnicas requieren de un gran entrenamiento y se reservan por lo general para casos de reestenosis posteriores a ICP o para preservar el mediastino en jóvenes que requiriesen en el futuro de nuevas cirugías cardíaca s y en menor medida en casos con situaciones concomitantes que favorecen la aparición de una respuesta inflamatoria sistémica exagerada.20
La revascularización mediante Port Access con CEC combina las ventajas de una CEC con las de una cirugía mínimamente invasiva. La CEC se establece por minidisecciones de los vasos femorales y el paro del corazón, la entrega de cardioplejia y la descompresión del ventrículo izquierdo mediante un endoclamp o balón intraaórtico de triple luz 11. Permite el acceso a todos los vasos coronarios pero requiere del uso de tecnología cara y avanzada, de un gran entrenamiento y sus resultados pueden ser comparables al método clásico en cuanto a morbilidad y mortalidad se refiere con personal bien entrenado.
Al mismo tiempo, la revascularización miocárdica clásica bajo bomba también ha buscado disminuir la respuesta inflamatoria sistémica con la incorporación de la hemodilución y la creación de sistemas de soporte circulatorio avanzado que integran en un solo equipo bomba, oxigenador y sistemas de remoción de aire. Desde el 2002 se han introducido en la práctica clínica sistemas simplificados de bypass (SBS) que consisten en circuitos cerrados con bomba sanguínea y oxigenador sin reservorio venoso, ni sistema de descarga de aire y succión de cardiotomía. Esta simplificación reduce el área de superficie extraña, el volumen extracorpóreo, la hemodilución y el contacto aire-sangre y puede ser usado con y sin paro cardiopléjico.29 Estos avances incorporados llevan a una menor respuesta inflamatoria sistémica y daño tisular con una reducción de la morbilidad y la mortalidad.18,21,29
Otro procedimiento de revascularización miocárdica desarrollado desde finales del siglo pasado es la revascularización transmiocárdica con rayos láser con aceptables éxitos en la mejoría sintomática del paciente isquémico a corto y mediano plazo. En la actualidad tiene una indicación tipo Clase IIa según la American College of Cardiology - American Heart Association (ACC-AHA) en pacientes con angina refractaria a tratamiento farmacológico y contraindicación para las ICP y la CRMI 11. Basa sus principios (al igual que la operación de Vineberg y el método con acupuntura de Sen) en el uso de la red de sinusoides miocárdicas descrita por Wearn y colaboradores en 1933 y que comunica las cámaras cardíaca s con las arterias coronarias. A principios de la década de 1980 Mirhoseini utiliza en corazones detenidos un láser de alta potencia de dióxido de carbono para crear canales del epicardio al endocardio, el sangrado activo que ocurre durante este proceso es fácilmente controlado por presión local. El uso de un láser de alta potencia permite minimizar el cierre fibrótico prematuro de los canales creados. Su indicación queda para aquellos pacientes con angina severa refractaria a tratamiento farmacológico y que tienen contraindicación para ICP, CRMI, trasplante cardíaco y en casos con vasculopatía de los puentes antólogos.11,20
Por otro lado, el desarrollo de la robótica, la creación de nuevos estabilizadores, mecanismos de posicionamiento, de dispositivos que facilitan o eliminan las suturas de anastomosis y de visualización tridimensional son una promesa real para la revascularización por acceso limitado de la enfermedad de múltiples vasos. En la actualidad estas técnicas todavía están en fase de estudios y desarrollo clínico.7,11,18
Durante la revisión bibliográfica tratamos de encontrar datos concernientes al desarrollo y evolución de este tipo de cirugía en nuestro país; sin embargo, no hallamos publicaciones al respecto. Pensamos que se impone esta tarea con la colaboración de nuestros profesores.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Zaidi AM, Fitzpatrick AP, Keenan DJM, Odom NJ, Grotte GJ. Good outcomes from cardiac surgery in the over 70s. Heart [Seriada en línea] 1999;82:134-7. Disponible en: http://heart.bmj.com/cgi/content/full/82/2/134 . Consultado Mayo 12, 2007.
2. Lamas Ávila AD, Del Cueto Espinosa H. Alteraciones neurológicas en la cirugía cardíaca durante el quinquenio 2001-2005 [Seriada en línea] MEDISAN 2006;10(3):[5 pantallas]. Disponible en:http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol10_03_06/san04306.htm Consultado Mayo 12, 2007.
3. Lamas Ávila AD, Luque Borjas EA, Nogueira Batista JC, Blanco Castillo JE, Del Cueto Espinosa H. Aplicación de la circulación extracorpórea en el Cardiocentro de Santiago de Cuba durante el período enero-diciembre del 2004 [Seriada en línea]. MEDISAN 2005;9(1):[5 pantallas]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_1_05/san09105.htm. Consultado Junio 12, 2007.
4. Morlans K, Prado E, González-Prendes CM, García B, Rodríguez F, Santos J, et al. Disfunción neurológica en el posoperatorio inmediato de la cirugía cardiovascular: factores de riesgo, complicaciones asociadas, mortalidad y estadía. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13(2):142-8.
5. Mueller RL, Rosengart TK, Isom OW. The history of surgery for ischemic heart disease. Ann Thorac Surg [Seriada en línea] 1997;63:869-78. Disponible en: http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/63/3/869. Consultado Mayo 12, 2007.
6. Naef, AP. The mid-century revolution in thoracic and cardiovascular surgery: Part 1. Interact CardioVasc Thorac Surg [Seriada en línea] 2003;2:219-26. Disponible en: http://icvts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2/3/219. Consultado Mayo 10, 2007.
7. Mack, MJ. Advances in the treatment of coronary artery disease. Ann Thorac Surg [Seriada en línea] 2003;76:S2240-5. Disponible en: http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/76/6/S2240. Consultado Mayo 10, 2007.
8. Konstantinov IE. Robert H. Goetz: The surgeon who performed the first successful clinical coronary artery bypass operation. Ann Thorac Surg [Seriada en línea] 2000;69:1966-72. Disponible en: http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/69/6/1966. Consultado Mayo 10, 2007.
9. Stephenson LW. History of cardiac surgery. En: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill; 2003.p. 329-87.
10. Konstantinov IE, Alexi-Meskishvili VV. Sergei S. Brukhonenko: the development of the first heart-lung machine for total body perfusion. Ann Thorac Surg [Seriada en línea] 2000;69:962-6. Disponible en: http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/69/3/962. Consultado Mayo 11, 2007.
11. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee to update the 1999 guidelines for coronary artery bypass graft surgery). American College of Cardiology Web Site 2004;e241-e311. Disponible en: http://www.acc.org/clinical/guidelines/cabg/cabg.pdf. Consultado Mayo 10, 2007.
12. Konstantinov IE. A mystery of Vladimir P. Demikhov: The 50th anniversary of the first intrathoracic transplantation. Ann Thorac Surg [Seriada en línea] 1998;65:1171-7. Disponible en http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/reprint/65/4/1171.pdf. Consultado Junio 01, 2007.
13. Naef, AP. The mid-century revolution in thoracic and cardiovascular surgery: Part 4. Interact Cardiovasc Thorac Surg [Seriada en línea] 2004;3:213-21. Disponible en: http://icvts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/3/2/213. Consultado Mayo 10, 2007.
14. Marx R, Jax TW, Kelm M, Schoebel FC, Strauer, BE. Vineberg graft: Flow reserve of bilateral implantation after 27 years. Ann Thorac Surg [Seriada en línea] 2001;71:341-3. Disponible en: http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/71/1/341 . Consultado Mayo 10, 2007.
15. Konstantinov, IE. The first coronary artery bypass operation and forgotten pioneers. Ann Thorac Surg 1997;64:1522-3.
16. Konstantinov IE. Circular vascular stapling in coronary surgery. Ann Thorac Surg [Seriada en línea] 2004;78:369-73. Disponible en: http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/78/1/369. Consultado Mayo 10, 2007.
17. Naef, AP. The mid-century revolution in thoracic and cardiovascular surgery: Part 6. Interact Cardiovasc Thorac Surg [Seriada en línea] 2004;3:535-41. Disponible en: http://icvts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/3/4/535. Consultado Mayo 10, 2007.
18. Herreros, J. Cirugía coronaria. Evolución en la última década. Indicaciones y resultados actuales. Rev Esp Cardiol 2005;58(9):1107-16.
19. Olearchyk AS, Olearchyk RM. Reminiscences of Vasili I. Kolesov. Ann Thorac Surg [Seriada en línea] 1999;67:273-6. Disponible en: http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/67/1/273. Consultado May 11, 2007.
20. Alonso JJ, Azpitarte J, Bardají A, Cabadés A, Fernández A, Palencia M, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en cirugía coronaria. Rev Esp Cardiol 2000;53:241-66.
21. Weinschelbaum EE, Macchiat A, Caramutti VM, Machain A, Raffaelli HA, Favaloro MR, et al. Cirugía de revascularización coronaria con conductos arteriales. Técnica, resultados y seguimiento a cuatro años en 1023 pacientes consecutivos. Rev Argent Cardiol 2000 Ene-Feb;68(1):69-77.
22. Wheatley DJ. Protecting the damaged heart during coronary surgery. Heart [Seriada en línea] 2003;89;367-8. Disponible en: http://heart.bmj.com/cgi/content/full/89/4/367. Consultado May 12, 2007.
23. Arai H. Recent advancements in devices for off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Cardiovasc Surg [Serial online] 2007;13(1):1-4. Available at http://www.atcs.jp/pdf/2007_13_1/1.pdf. Consultado Jul 21, 2007.
24. Novitzky D, Bowen TE, Sung J, Ebra G. Como lograr revascularización miocárdica completa sin circulación extracorpórea. Rev Argent Cardiol 2002;70(1):42-52.
25. Palmer G, Herbert MA, Prince SL, Williams JL, Magee MJ, Brown P, et al. Coronary Artery Revascularization (CARE) Registry: An observational study of on-pump and off-pump coronary artery revascularization. Ann Thorac Surg [Seriada en línea] 2007;83:986-92. Disponible en: http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/83/3/986 . Consultado May 11, 2007.
26. Pérez H, Cáceres FM, Morlans K, Santos J, Céspedes G. La cirugía a corazón batiente en las urgencias del postoperatorio de la cirugía de revascularización miocárdica. Rev Cub Med Int Emerg 2004;3(4):47-54.
27. Fujii T, Watanabe Y, Shiono N, Kawasaki M, Yokomuro H, Ozawa T, et al. Assessment of on-pump beating coronary artery bypass surgery performed after introduction of off-pump approach. Ann Thorac Cardiovasc Surg [Seriada en línea] 2006;12(5):32432. Disponible en http://www.atcs.jp/pdf/2006_12_5/324.pdf. Consultada Ago 4, 2007.
28. Hulusi Us M, Basaran M, Yilmaz M, Yaymaci B, Ulusoy E, Sanioglu S, et al. Hybrid coronary revascularization in high-risk patients. Tex Heart Inst J [Seriada en línea] 2006;33:(4):458-62. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1764963&blobtype=pdf. Consultado Jun 5, 2007.
29. Rex S, Brose S, Metzelder S, de Rossi L, Schroth S, Autschbach R, et al. Normothermic beating heart surgery with assistance of miniaturized bypass systems: The effects on intraoperative hemodynamics and inflammatory response. Anesth Analg [Seriada en línea] 2006;102:35262. Disponible en http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi/reprint/102/2/352.pdf. Consultada Ago 4, 2007.
Recibido: 12 de enero de 2008.
Aprobado: 26 de abril de 2008.
Karel Morlans Hernández. Avenida 17 # 702. Esq. A. El Vedado. La Habana, Cuba. Correo
A 10 años del descubrimiento de la Quinta cavidad cardíaca
Se hizo el anuncio a la prensa nacional el 24 de Febrero del 2003 y salió impreso en papel el 25, cuando de repente la noticia científica se esparció y se diseminó por todo el globo como un flash.
Los médicos Luis De la Fuente y Simon Sterzter, cardiólogos y estadounidense el segundo, ambos de Stanford, EE.UU, y Adrián Barceló, cardianatomista, al descubrir la real estructura del seno coronario generaron una verdadera conmoción científica y médica nacional e internacional.
La noticia médica competía con las de Deportes y Espectáculos de igual a igual dado el asombro generado.
Luego de Clarín en su portada, Ámbito Financiero, La Nacion y DyN, Telam, y otros nacionales como La Prensa, llegó la BBC de Londres y la CNN en español para 600 millones de televidentes y los medios extranjeros como Efe, Reuters, así como los portales de todo el mundo étc.
El anatomista Barceló, que colaboró con el premio nobel de Química 1970 Luis Leloir, es Profesor titular de Anatomía de la Universidad Barceló dirigida por su hermano Héctor.
Barceló reconoce que el nombre de ´´Quinta cavidad cardíaca´´ fue una muy buena idea del periodista de salud Héctor De la Fuente Fitte quien presenció el descubrimiento; para un concepto científico y anatómico que fue tomado con acierto por la prensa nacional e internacional debido a los dichos del por aquel entonces vocero del Laboratorio de Biocardioanatomía siendo periodista de medicina, dirigido por el investigador.
Además, ambos científicos argentino descubrieron un nuevo marcapaso cardíaco fisiológico, en esa zona cardíaca, responsable del ritmo del seno coronario...
y que el seno coronario se puede contraer y que posee actividad eléctrica
PRESENTE:
Ahora el equipo de investigación liderado por el doctor De la Fuente está abocado al desarrollo avanzado a nivel internacional de las células madre en el corazón con la técnica minimamente invasiva transendocárdica, en EE.UU y en Europa, que empezó a aplicarse en Argentina en el 2004, y al desarrollo inicial de la neoarteria, el conducto vascular generado en el laboratorio a partir de células no-madre de la propia piel del paciente, que ya fue aplicado en arterias del brazo y de las piernas desde Argentina por primera vez en la historia de la medicina documentada.
A las células madre las llevaron a U.S en el 2008 y a Alemania en el 2010 de la mano del equipo del De la Fuente con la técnica transendocárdica.
en la web en construcción www.luisdelafuente.com.ar hay más imágenes
entonces en resumen y como publicó el Journal of Internacional Morphology:
El seno coronario (SC), tradicionalmente considerado simplemente una gran vena cardiaca es mostrado, de acuerdo a sus características anatómicas como una verdadera cámara cardiaca con su endocardio, miocardio estriado, epicardio y un sistema de conducción específico.
Fueron disecados 14 corazones humanos, utilizando aumento óptico. Imágenes de alta resolución fueron obtenidas con una cámara digital. Los datos fueron analizados con softwares especializados.
Hallazgos macroscópicos:
1) Existencia de músculo cardiaco estriado formando la pared del SC sobre su circunferencia, 2) Conexiones musculares atriales-SC.
3) Fascículos musculares atrio-senocoronarios no descritos.
Dos tractos musculares conectan el SC al atrio derecho (AD), (uno antero-superior o septal, y otro postero-inferior o atrial) fueron también descubiertos.
Hallazgos microscópicos:
1) Fibras miocárdicas estriadas en la capa media.
2) Un grupo de células similares a las células P del nodo sinoatrial, además de un amplio número de células tipo Purkinje. Grupos numerosos de neuronas ganglionares fueron identificados en el epicardio.
En relación a la función de transporte venoso, el SC es una discreta estructura, en forma de cámara, situada en el surco posterior
izquierdo (surco atrioventricular) y no en la pared del atrio o del ventrículo.
Los hallazgos sugieren que el fascículo de Bachmann’s, el fascículo atrio-senocoronario de Barceló-De la Fuente, la musculatura del seno coronario y el atrio derecho pueden ser, todos, parte del sistema de conducción cardiaco y contribuir a la génesis de varias arritmias cardiacas.
Por lo tanto el SC es una pequeña cámara cardiaca que se une a las otras
cuatro cámaras a nivel de la cruz cardiaca.
SÍNTESIS
postulan los doctores Barceló, De la Fuente y Stertzer que:
“1) No existe para nuestro grupo propietario alguno del Seno Coronario;
2) “5ta. cavidad" fue un bautismo periodístico acertado;
3) Nuestro estudio va más allá de una quinta cavidad y explica la conducción eléctrica interauricular; la generación de ciertos ritmos cardíacos; el sustento anatómico de ciertos tratamientos por ablaciones (tratamiento de ciertas arritmias) y abre una nueva línea de investigación en electrofisiología cardíaca”.
Back Up:
2003: fue presentado en el Congreso de Cardiología Intervencionista TEP, en Punta del Este, y en el Congreso Argentino de Cardiología en la Capital Federal.
2004: lo publica al estudio el Internacional Journal of Morphology, una revista específica y de expertos de anatomía con el sistema de peer review que es la revisión editorial por los pares.
2006: el Journal of Invasive Cardiology cita al trabajo del seno coronario en una revisión sobre el sistema venoso cardíaco y le da crédito científico.
La salud de los líderes políticos
La
¿Es la salud de un presidente electo o gobernante también un asunto privado? ¿O es un asunto público? ¿Hasta dónde los médicos tratantes de un paciente presidencial deben ser “cómplices” de su paciente para ocultarle la verdadera historia clínica a los electores? ¿Deben los votantes saber de antemano la historia clínica de un candidato a presidente?
Escribe HÉCTOR DE LA FUENTE – Especial para NUEVA RIOJA
tomado con permiso del periodista y de la versión digital del diario del NOA
tomado con permiso del periodista y de la versión digital del diario del NOA
Una vez, un político de raza y a la vez experimentado mandatario riojano le dijo a este columnista y periodista de medicina a boca de jarro -en la Capital Federal- que hay dos vidas al menos. No se refería a las vidas pasadas ni a las futuras, claro está, pero si se refería a la dicotomía que sufre la vida de un político. Esto es la vida de un hombre público con su faz pública y su contra parte que es la privada. ¿O es acaso sólo una la vida de una persona?
¿Es la salud de un presidente electo o gobernante también un asunto privado? ¿O es un asunto público? ¿Hasta dónde los médicos tratantes de un paciente presidencial deben ser “cómplices” de su paciente para ocultar la verdadera historia clínica a los electores? ¿Deben los votantes saber de antemano la historia clínica de un candidato a presidente?
La reflexión viene a tono con el asunto de la supuesta fotografía del presidente venezolano Chávez publicada en un diario español, algo que motivó y generó un revuelo de vastas repercusiones internacionales y un papelón debido a su calidad de imagen trucada.
¿Es la salud de un presidente electo o gobernante también un asunto privado? ¿O es un asunto público? ¿Hasta dónde los médicos tratantes de un paciente presidencial deben ser “cómplices” de su paciente para ocultar la verdadera historia clínica a los electores? ¿Deben los votantes saber de antemano la historia clínica de un candidato a presidente?
La reflexión viene a tono con el asunto de la supuesta fotografía del presidente venezolano Chávez publicada en un diario español, algo que motivó y generó un revuelo de vastas repercusiones internacionales y un papelón debido a su calidad de imagen trucada.
Antecedentes
Desde la época de Evita, en la década del 50, la argentina de fama mundial fue pionera aún en esto, ya que sufrió el ocultamiento de su delicado estado de salud como paciente y se vulneró así el principio de bioética que postula la autonomía en las decisiones del doliente paciente.
La historia contemporánea de nuestro país con sus avatares políticos siempre estuvo ligada a la salud de sus líderes políticos. Una tesis que postulé en 1993, y en paralelo lo hizo el periodista de política Jorge Grecco, un excelente comunicador que pasó por varias y variadas redacciones; ahora es un ex Clarín, ex Perfil, ex director de Infobae y ex director periodístico de América.
Desde la época de Evita, en la década del 50, la argentina de fama mundial fue pionera aún en esto, ya que sufrió el ocultamiento de su delicado estado de salud como paciente y se vulneró así el principio de bioética que postula la autonomía en las decisiones del doliente paciente.
La historia contemporánea de nuestro país con sus avatares políticos siempre estuvo ligada a la salud de sus líderes políticos. Una tesis que postulé en 1993, y en paralelo lo hizo el periodista de política Jorge Grecco, un excelente comunicador que pasó por varias y variadas redacciones; ahora es un ex Clarín, ex Perfil, ex director de Infobae y ex director periodístico de América.
Kirchner
La imprevista cirugía de urgencia en la arteria carótida derecha efectuada a un líder político como Néstor Kirchner el 7 de febrero del 2010, haya sido esta una intervención programada o no, puso en el tapete de la consideración pública una serie de cuestiones vinculadas a la relación aún poco visible entre la política y la medicina y la historia, así como la salud institucional de un país, y fue, tal vez, uno de los ejemplos más cabales de ello.
La imprevista cirugía de urgencia en la arteria carótida derecha efectuada a un líder político como Néstor Kirchner el 7 de febrero del 2010, haya sido esta una intervención programada o no, puso en el tapete de la consideración pública una serie de cuestiones vinculadas a la relación aún poco visible entre la política y la medicina y la historia, así como la salud institucional de un país, y fue, tal vez, uno de los ejemplos más cabales de ello.
Perón
El 1 de Julio de 1974, el mítico General Perón fallece en Buenos Aires de un cuadro cardiopulmonar y se generó una conmoción en el país. Claro que ya lo decía, nada menos que el General francés Charles De Gaulle acerca que no había nacido aún el cirujano capaz de operarlo a él. Algo parecido debieron haber pensado los médicos del fundador del masivo movimiento peronista, entre ellos un buen cardiólogo tucumano como Pedro Cossio, alguien que se oponía a toda técnica nueva, ya sea el by pass, los cateterismos o los trasplantes.
El 1 de Julio de 1974, el mítico General Perón fallece en Buenos Aires de un cuadro cardiopulmonar y se generó una conmoción en el país. Claro que ya lo decía, nada menos que el General francés Charles De Gaulle acerca que no había nacido aún el cirujano capaz de operarlo a él. Algo parecido debieron haber pensado los médicos del fundador del masivo movimiento peronista, entre ellos un buen cardiólogo tucumano como Pedro Cossio, alguien que se oponía a toda técnica nueva, ya sea el by pass, los cateterismos o los trasplantes.
López Rega y su séquito, por entonces, intentaban manejar y manipular la salud presidencial por ese 1974 y al equipo médico de quien fuera, además, nada menos, primero el marido de la legendaria Eva Perón y después el consorte de la riojana Isabelita mucho tiempo después.
Según información confidencial a la que tuvimos acceso para NUEVA RIOJA, el líder del movimiento que lleva su nombre se hubiera salvado probablemente con un triple by pass aorto coronario, ahora sí, haciendo algo de historia contrafáctica. Técnica que se empieza a desarrollar en el país desde el año 1971, en el Sanatorio Güemes, con bastante resistencia por parte de los círculos médicos más altos.
Perón, finalmente parte al cosmos postrado en una cama; al menos el by pass le hubiera dado una chance en teoría pero sus médicos clínicos alegaron que a sus 78 de edad, el general y triple presidente no se la hubiera “bancado” a la cruenta cirugía debido a su condición pulmonar y renal.
Perón, finalmente parte al cosmos postrado en una cama; al menos el by pass le hubiera dado una chance en teoría pero sus médicos clínicos alegaron que a sus 78 de edad, el general y triple presidente no se la hubiera “bancado” a la cruenta cirugía debido a su condición pulmonar y renal.
Paciente coronario
En 1981, el General Roberto Viola, a cargo de nuestro país como presidente de facto, fue el sucesor de Videla, nada menos. Viola sufre una controversia médica histórica en que la que un publicitado médico en tiempos de la dictadura como Favaloro fue consultado como si fuera un cardiólogo clínico a pesar de ser cirujano -su entorno a los medios de prensa y a muchos incautos le decían que era “cardiólogo” e ´´inventor´´ del by pass- quien postuló un by pass a un vaso coronario obstruido para Viola, el cual bastaría para revascularizarlo, en teoría; mientras que otros cardiólogos clínicos militares y otros destacados médicos clínicos, en cambio, prefirieron un tratamiento médico más conservador con medicamentos, menos agresivo, postura que prevaleció al fin en una gran disputa y una feroz interna.
Por ello, al toque sufre Viola una demoledora y letal “cama” política para poder desplazarlo aprovechando su supuesta enfermedad coronaria grave, aunque no lo era tanto, y debido a estas discrepancias médicas con mucho aroma a internas científicas y políticas y de otro tipo, en realidad, Viola es echado siendo el más “moderado” de los presidentes de facto, si se puede hablar de moderación, para el ascenso de un nefasto general del arma de ingenieros en algo atípico para ese escalafón, el tristemente célebre Galtieri, un amigo de las bebidas.
De allí a la aventura cruel y loca de las islas Malvinas para prolongar el régimen militar fue tan sólo cuestión de tiempo por aquel demoníaco 1982.
Arterias carótidas justicialistas
En Octubre 1993, el por entonces presidente Carlos Menem sufre como sintomatología clínica antes de viajar a Chile en una ducha luego de un partido de golf: calambres y parestesias o cosquilleos en su brazo izquierdo, señal que su arteria carótida derecha se estaba ocluyendo en el mismo lugar, casi, que su colega Kirchner 17 años después. Parecidos en esto y hasta en la ubicación anatómica fueron ambos pero diferentes en cuanto a las causas de dichas arterioesclerosis obstructivas.
El prestigio del por entonces presidente riojano estaba por las nubes, y por ello, fue tal la conmoción por ese susto médico y la caída de la bolsa que se pensó casi lo peor para el país y para el sistema político si fallaba esa cirugía carotídea de urgencia. Claro que Menem era un presidente por entonces en el pico de su prestigio popular, de la democracia y en ejercicio y, por ello, fue que hasta el ex presidente Alfonsín lo visitó en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, para gestar allí -en la cama del presidente convaleciente- las bases del posterior Pacto de Olivos. Esto, vale recordar, permitió entre otras cuestiones, la reelección presidencial de Menem y el tercer senador.
El prestigio del por entonces presidente riojano estaba por las nubes, y por ello, fue tal la conmoción por ese susto médico y la caída de la bolsa que se pensó casi lo peor para el país y para el sistema político si fallaba esa cirugía carotídea de urgencia. Claro que Menem era un presidente por entonces en el pico de su prestigio popular, de la democracia y en ejercicio y, por ello, fue que hasta el ex presidente Alfonsín lo visitó en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, para gestar allí -en la cama del presidente convaleciente- las bases del posterior Pacto de Olivos. Esto, vale recordar, permitió entre otras cuestiones, la reelección presidencial de Menem y el tercer senador.
Versiones radicalziadas
De la Rúa, fue el otro presidente radical que sufrió los sinsabores de un cuerpo desgastado apenas asumió, así como las versiones más fuertes y operaciones de prensa para desgastarlo. A Alfonsín se le había podido tapar bastante sus avatares médicos, tal vez porque fue el presidente de la democracia desde el 83.
Una sorpresiva cirugía de pulmón en 1999 a De la Rúa llevada a cabo en el Instituto del Diagnóstico por un neumotórax espontáneo: generó sospechas de un supuesto tumor maligno de pulmón y luego una dilatación coronaria por cateterismo, una angioplastia a su arteria coronaria derecha en otro centro médico, generaron una ola y una usina de rumores casi fatales para cualquier político.
Desde que tenía un cáncer de pulmón se dijo en off the récord de De la Rúa a la prensa, y todo tipo de falacias y versiones interesadas e interpretaciones médicas como nos dijo a los periodistas su médico cirujano -en el 2012- el destacado doctor Elías Hurtado Hoyos al disertar en la Sociedad Argentina de Periodismo Médico como ex médico de tórax de Alfonsín y De la Rúa y como actual presidente de la Asociación Médica Argentina y creador de la técnica TAVA para opera los tórax.
Entonces, cada vez que se enferma un presidente o un líder político en ascenso, sea Chávez o quien sea, los detectores de los serruchos desestabilizadores empiezan a sonar así como los topos de los servicios de inteligencia y hasta los de la mejor contrainteligencia.
Revelaciones de Cahe sobre la salud de Cacho Castaña
Cacho Castaña Cacho se encuentra estable, pero con cierto sentido de gravedad. Está consciente, pero sedado”, explicó a Clarín Alfredo Cahe, el médico personal de Cacho Castaña, al cierre de esta edición.
Internado desde el lunes último en el sanatorio Los Arcos, a causa de una afección bronquial, el cantante y compositor, de 68 años, pelea por su vida en la unidad de terapia intensiva de dicha clínica. “Cacho tiene una infección pulmonar importante”, dijo Cahe. Y agregó: “El ya había estado así muchas otras veces, pero en esta ocasión le está costando más salir adelante, responder favorablemente”.
Cuando se le preguntó por la diferencia entre aquellos trances difíciles de los que Castaña salió airoso y la situación que atraviesa actualmente, Cahe respondió: “Ahora tiene lo que llamamos una inmunidad baja; para decirlo de un modo que resulte más comprensible, Cacho en este momento tiene las defensas muy bajas”.
El médico personal del popular cantante y compositor se mostró agradecido con el director del sanatorio Los Arcos, Jorge Lantos. “Yo atiendo a Cacho desde hace 18 o 20 años –indicó–. En ese lapso, hemos tenido varias internaciones; en todas, el doctor Lantos nos prestó su colaboración”. Y añadió: “Por suerte, ahora también cuento con su apoyo. Aunque asumo la responsabilidad del cuadro clínico de Cacho, no estoy solo”.
En 2005, Castaña había sido intervenido quirúrgicamente, y se le colocaron tres stents para revitalizar sus arterias a manos del doctor Luis De la Fuente, en el Instituto del Diagnóstico.
Su penúltima internación fue en diciembre de 2010. Ahora, internado desde el lunes último, el autor de “ Café La Humedad”, “Garganta con arena” y “La gata Varela”, entre otros temas exitosos, está siempre acompañado por su esposa, la joven Andrea Sblano.
En las redes sociales, numerosos fans se manifestaron con cálidos mensajes de aliento para su ídolo, un hombre que unió su temprana vocación por la música –a los 14 años ya era profesor de piano– con el culto a la picardía tanguera y su fama de eterno Don Juan.
Amor es lo que está recibiendo él de los familiares y amigos que le desean una pronta recuperación. “Yo le pido a Cacho que ponga toda la fuerza posible”, contó su médico, Alfredo Cahe, y finalizó con un mensaje prudente: “Ahora, hay que esperar”.
La situación
Cacho Castaña fue internado el lunes a la madrugada con un cuadro de neumopatía que complicó su proceso bronquial y su situación cardiovascular.
Su médico personal, Alfredo Cahe, recordó que Cacho ya estuvo internado en tres oportunidades. Pero nunca “con la gravedad del cuadro actual”.
Fuente: www.clarin.com
La RAE españoliza los ´´stents´´ a estent
MADRID, 22 de Junio 2012 (EUROPA PRESS)
La Real Academia de la Lengua (RAE) ha incorporado un total de 1.697 nuevas palabras a su Diccionario entre las que destaca el término 'estent', que españoliza el término 'stent' para referirse a los dispositivos metálicos que se introducen en las arterias coronarias para evitar su oclusión o cierre brusco.
En concreto, la RAE lo ha definido como "prótesis intravascular que sirve para mantener abierto un vaso previamente estenosado".
Dicho dispositivo, según la Sociedad Española de Cardiología (SEC), está indicado en pacientes con infarto agudo de miocardio, y se implanta a través de una angioplastia sin necesidad de anestesia general.
Actualmente existen varios tipos de estent, aunque el más convencional suele ser de acero o cromo-cobalto. No obstante, también existen los recubiertos o liberadores de fármacos, que proporcionan el mismo soporte estructural pero además están concebidos para liberar lentamente la dosis exacta de un fármaco que limita el exceso de crecimiento de tejido sano dentro de la arteria y previene el reestrechamiento.
La intervención consiste en la introducción de un balón en la arteria femoral o radial a través de un pinchazo en la ingle o la mano, y se lleva hasta el corazón guiándose por rayos X.
Al inflar el balón, la zona estrechada se dilata y la sangre fluye normalmente, momento en que se coloca el dispositivo. No obstante, también se puede implantar directamente sin dilatar antes con el balón. El paciente, en la mayoría de casos, recibe el alta entre 24 y 48 horas después del procedimiento.
Además, la RAE también ha aceptado la palabra estenosar, en alusión a la acción de producir una estenosis o estrechez (en un orificio o conducto).
Fuente: www.yahoo.com.ar
La Real Academia de la Lengua (RAE) ha incorporado un total de 1.697 nuevas palabras a su Diccionario entre las que destaca el término 'estent', que españoliza el término 'stent' para referirse a los dispositivos metálicos que se introducen en las arterias coronarias para evitar su oclusión o cierre brusco.
En concreto, la RAE lo ha definido como "prótesis intravascular que sirve para mantener abierto un vaso previamente estenosado".
Dicho dispositivo, según la Sociedad Española de Cardiología (SEC), está indicado en pacientes con infarto agudo de miocardio, y se implanta a través de una angioplastia sin necesidad de anestesia general.
Actualmente existen varios tipos de estent, aunque el más convencional suele ser de acero o cromo-cobalto. No obstante, también existen los recubiertos o liberadores de fármacos, que proporcionan el mismo soporte estructural pero además están concebidos para liberar lentamente la dosis exacta de un fármaco que limita el exceso de crecimiento de tejido sano dentro de la arteria y previene el reestrechamiento.
La intervención consiste en la introducción de un balón en la arteria femoral o radial a través de un pinchazo en la ingle o la mano, y se lleva hasta el corazón guiándose por rayos X.
Al inflar el balón, la zona estrechada se dilata y la sangre fluye normalmente, momento en que se coloca el dispositivo. No obstante, también se puede implantar directamente sin dilatar antes con el balón. El paciente, en la mayoría de casos, recibe el alta entre 24 y 48 horas después del procedimiento.
Además, la RAE también ha aceptado la palabra estenosar, en alusión a la acción de producir una estenosis o estrechez (en un orificio o conducto).
Fuente: www.yahoo.com.ar
Maradona, el vocero del poder
Carta abierta a Maradona
Escriben los Periodistas de Salud de Latidos
"Es sabido que Diego Maradona está acabado como futbolista. Su carrera como técnico de la selección argentina sin estar certificado o diplomado no conformó ni a medio país. Por eso, precisa estar siempre al calor del poder político, en permanente rotación, cambiando, redoblando su alto perfil y acompañando.
Parece ser que al señor Maradona le han dicho tantas veces que fue un astro, un rey o un príncipe del fútbol, acaso un Emperador del deporte argentino favorito, que se lo ha creído. Se ha identificado psicologicamente con esos dichos desde los tiempos de la foto a metros de Videla en el 79 por el mundial juvenil ganado en Japón.
¿O duerme mal, o tiene amnesia selectiva ?
Es de poco tacto -en un abuelo cincuentón, como usted- su sentido del humor para los temas periodísticos, sobre todo cuando embiste al diario Clarín, el más vendido e influyente en el país, a quien usted tanto le debe.
Porque los hechos son sagrados y están consagrados en el periodismo impreso y gráfico y en su palabra escrita.
Por eso, usted -como otros- odia a la prensa escrita, porque las opiniones son libres, y si se mueve usted, como pez en el agua acaso en la televisión, la cual viró al impacto, fugacidad, superficialidad y al espectáculo, porque sabe que no se banca un reportaje a fondo con la palabra de telón de fondo.
Lo escribo habida cuenta que tuvo a su disposición un generoso programa televisivo en el grupo Clarín vía Canal 13, conducido por usted mismo. ¿Recuerda, ahora, Diego ?!
¿Recuerda cuando en el 95´ salió a decir que votaría por Menem como un vocero ?
Espero que no haya sido a cambio de nada, y que lo haya hecho de onda, como siempre.
El ex ídolo del fútbol pasó de vivir "becado" en la austera Cuba, a ganar suculentos millones de petrodólares en Arabia. Eso si, con el tatuaje del Che Guevara intacto. Tan intacto como su soberbia y teatralidad.
Ser acusado de evasión de sus responsabilidades paternales en Argentina y de balear a algún periodista amigo, implica que debe reflexionar, bajar un cambio.
Es un descaro y un capricho maradoniano dejarse utilizar por la política para sólo ver lo que se quiere ver, o le convenga, convertido así en un vocero. Portavoz del poder de turno a su sempiterna concepción imperial maradoniana de la política y del poder.
Usted, Maradona, hasta donde se sabe, no necesita de la política. Aunque tal vez si de las cámaras que eso le brinda en su adicción televisiva a la fama vía la prensa. Prensa que usa y que después cuestiona en su histeria pública.
A nosotros, no nos representó su modelo exitista, de ganar cueste lo que cueste, ´´a todo precio´´.
Lo preferimos a Messi como persona sobre todo...
Escriben los Periodistas de Salud de Latidos
"Es sabido que Diego Maradona está acabado como futbolista. Su carrera como técnico de la selección argentina sin estar certificado o diplomado no conformó ni a medio país. Por eso, precisa estar siempre al calor del poder político, en permanente rotación, cambiando, redoblando su alto perfil y acompañando.
Parece ser que al señor Maradona le han dicho tantas veces que fue un astro, un rey o un príncipe del fútbol, acaso un Emperador del deporte argentino favorito, que se lo ha creído. Se ha identificado psicologicamente con esos dichos desde los tiempos de la foto a metros de Videla en el 79 por el mundial juvenil ganado en Japón.
¿O duerme mal, o tiene amnesia selectiva ?
Es de poco tacto -en un abuelo cincuentón, como usted- su sentido del humor para los temas periodísticos, sobre todo cuando embiste al diario Clarín, el más vendido e influyente en el país, a quien usted tanto le debe.
Porque los hechos son sagrados y están consagrados en el periodismo impreso y gráfico y en su palabra escrita.
Por eso, usted -como otros- odia a la prensa escrita, porque las opiniones son libres, y si se mueve usted, como pez en el agua acaso en la televisión, la cual viró al impacto, fugacidad, superficialidad y al espectáculo, porque sabe que no se banca un reportaje a fondo con la palabra de telón de fondo.
Lo escribo habida cuenta que tuvo a su disposición un generoso programa televisivo en el grupo Clarín vía Canal 13, conducido por usted mismo. ¿Recuerda, ahora, Diego ?!
¿Recuerda cuando en el 95´ salió a decir que votaría por Menem como un vocero ?
Espero que no haya sido a cambio de nada, y que lo haya hecho de onda, como siempre.
El ex ídolo del fútbol pasó de vivir "becado" en la austera Cuba, a ganar suculentos millones de petrodólares en Arabia. Eso si, con el tatuaje del Che Guevara intacto. Tan intacto como su soberbia y teatralidad.
Ser acusado de evasión de sus responsabilidades paternales en Argentina y de balear a algún periodista amigo, implica que debe reflexionar, bajar un cambio.
Es un descaro y un capricho maradoniano dejarse utilizar por la política para sólo ver lo que se quiere ver, o le convenga, convertido así en un vocero. Portavoz del poder de turno a su sempiterna concepción imperial maradoniana de la política y del poder.
Usted, Maradona, hasta donde se sabe, no necesita de la política. Aunque tal vez si de las cámaras que eso le brinda en su adicción televisiva a la fama vía la prensa. Prensa que usa y que después cuestiona en su histeria pública.
A nosotros, no nos representó su modelo exitista, de ganar cueste lo que cueste, ´´a todo precio´´.
Lo preferimos a Messi como persona sobre todo...
Bonafini y dos ´´Fundaciones´´
¿Bonafini citada a declarar ? se pregunta un periodista en Perfil.com
¿Por qué colocamos esta información tomada de Perfil.com y del periodista Luis Gasullo en un blog de periodismo decmedicina que enfoca a esta desde el ángulo de la información general ?
Porque la Fundación Favaloro aparece en el medio, entre otras entidades vinculadas a la salud...
Pasen y vean
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Nuevas pruebas vinculan el escándalo de Sueños Compartidos con la mafia de los medicamentos.
Por Luis Gasulla (*)
Hebe de Bonafini podría ser llamada a declarar.
Tres semanas atrás, mientras Hebe de Bonafini prometía escrachar públicamente a los jueces de la Corte Suprema de Justicia por no apoyar la ley de medios, un ex trabajador de la droguería Leanity me relató su experiencia personal con los hermanos Sergio y Pablo Schoklender. Para el ex apoderado de la Fundación, vincular a la supuesta estafa en la construcción de viviendas con la mafia de los medicamentos era un invento del juez federal Norberto Oyarbide.
Sin embargo, el testigo clave me explicó detenidamente de qué manera funcionaba la empresa fantasma, situada en el municipio de Lanús y que la manejaba Juan Manuel Digón, hijo del histórico dirigente xeneixe, Roberto, y de la ex diputada Lili Domínguez: "La madre era la que tenía el enganche con el gobierno, de ahí vino todo, ella tenía una mano con las Madres y con los Schoklender".
El armado de la droguería era vital para abastecer de medicamentos los centros de salud y hospitales que inauguraba la Misión Sueños Compartidos pero el negocio quedó trunco a mediados del 2009 cuando una inspección descubrió que, en la droguería de Lanús, se compraban medicamentos robados, en algunos casos, o sin troqueles, en otros y sin la respectiva documentación. En esa oportunidad, los lazos con funcionarios políticos y con los sindicatos implicados como el de los panaderos, el IOMA, Pami y hasta con fundaciones como la de Favaloro, impidieron que el escándalo fuese público.
El informante cuenta que en cada organismo o sindicato tenían un contacto adentro e incluso en la propia Fundación Favaloro había una persona a quien acudir para conseguir mercadería más barata a cambio de un “ANA ANA” –la forma en que los médicos rebautizan a la coima-.
Al estallar el escándalo Schoklender, la gran pregunta que el grueso del periodismo se ha realizado es si Hebe de Bonafini sabía o ignoraba lo que pasaba dentro de su Fundación. El ex empleado de la droguería está convencido que estaba al tanto de todo pues “el contacto en la Fundación era Hebe, la íbamos a ver a ella directamente y hasta viajamos con ella en los aviones de Meldorek al Chaco”.
El testigo explica la forma en que se manejan los fondos públicos en la obra pública en tiempos kirchneristas: “Habíamos ganado una licitación (aunque los convenios venían abrochados desde Casa Rosada) por cuatro millones de pesos para construir un hospital que no había nada, teníamos que comprar un tomógrafo nuevo pero buscábamos uno usado, nos daban la orden para que consiguiésemos alguien que lo pintase, lo llevábamos y después la Presidenta inauguraba todo; pero el hospital se caía a pedazos, colgábamos cuadritos para disimular las paredes que se caían a pedazos”.
Los fondos que se recibieron para esa licitación, su propio jefe, Juan Manuel Digón le decía, según el testigo: “De los 4 millones, un millón va para la Fundación y el otro sube a Presidencia. Con lo otro, hay que comprar la mercadería con los materiales hospitalarios”.
La feria judicial terminó. En su regreso al trabajo, el juez Norberto Oyarbide tuvo una intensa jornada laboral. Por ahora, la titular de las Madres de Plaza de Mayo critica a la Corte Suprema de Justicia por no acabar con los supuestos monopolios mediáticos y calla en relación con la tarea del hombre a cargo del Juzgado Federal Nº5 en Comodoro Py.
Solo el tiempo y el cambiante contexto político darán una respuesta al gran interrogante sobre la complicidad o inocencia de Hebe de Bonafini en la malversación de fondos públicos en la construcción de viviendas en un escándalo que incluye al negocio de los medicamentos. Ex empleados de la Fundación y los pocos que aún subsisten allí, cada día que pasa, tienen menos dudas sobre el rol de ex madre putativa de Sergio Schoklender.
Los dichos del ex empleado de la droguería Leanity formaron parte de la declaración testimonial que brindé el 1 de febrero, durante casi tres horas, el juzgado federal Nº5 a cargo del juez Norberto Oyarbide. El libro de mi autoría, El negocio de los Derechos humanos (Sudamericana, 2012), también fue incluido como material de prueba. Hebe de Bonafini podría ser llamada a declarar como testigo en una causa que investiga el hecho de corrupción más escandaloso de los gobiernos kirchneristas.
(*) Autor de El negocio de los Derechos humanos (Sudamericana, 2012)
Twitter: @luisgasulla
Fuente: www.perfil.com
Febrero 2013
¿Por qué colocamos esta información tomada de Perfil.com y del periodista Luis Gasullo en un blog de periodismo decmedicina que enfoca a esta desde el ángulo de la información general ?
Porque la Fundación Favaloro aparece en el medio, entre otras entidades vinculadas a la salud...
Pasen y vean
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Nuevas pruebas vinculan el escándalo de Sueños Compartidos con la mafia de los medicamentos.
Por Luis Gasulla (*)
Hebe de Bonafini podría ser llamada a declarar.
Tres semanas atrás, mientras Hebe de Bonafini prometía escrachar públicamente a los jueces de la Corte Suprema de Justicia por no apoyar la ley de medios, un ex trabajador de la droguería Leanity me relató su experiencia personal con los hermanos Sergio y Pablo Schoklender. Para el ex apoderado de la Fundación, vincular a la supuesta estafa en la construcción de viviendas con la mafia de los medicamentos era un invento del juez federal Norberto Oyarbide.
Sin embargo, el testigo clave me explicó detenidamente de qué manera funcionaba la empresa fantasma, situada en el municipio de Lanús y que la manejaba Juan Manuel Digón, hijo del histórico dirigente xeneixe, Roberto, y de la ex diputada Lili Domínguez: "La madre era la que tenía el enganche con el gobierno, de ahí vino todo, ella tenía una mano con las Madres y con los Schoklender".
El armado de la droguería era vital para abastecer de medicamentos los centros de salud y hospitales que inauguraba la Misión Sueños Compartidos pero el negocio quedó trunco a mediados del 2009 cuando una inspección descubrió que, en la droguería de Lanús, se compraban medicamentos robados, en algunos casos, o sin troqueles, en otros y sin la respectiva documentación. En esa oportunidad, los lazos con funcionarios políticos y con los sindicatos implicados como el de los panaderos, el IOMA, Pami y hasta con fundaciones como la de Favaloro, impidieron que el escándalo fuese público.
El informante cuenta que en cada organismo o sindicato tenían un contacto adentro e incluso en la propia Fundación Favaloro había una persona a quien acudir para conseguir mercadería más barata a cambio de un “ANA ANA” –la forma en que los médicos rebautizan a la coima-.
Al estallar el escándalo Schoklender, la gran pregunta que el grueso del periodismo se ha realizado es si Hebe de Bonafini sabía o ignoraba lo que pasaba dentro de su Fundación. El ex empleado de la droguería está convencido que estaba al tanto de todo pues “el contacto en la Fundación era Hebe, la íbamos a ver a ella directamente y hasta viajamos con ella en los aviones de Meldorek al Chaco”.
El testigo explica la forma en que se manejan los fondos públicos en la obra pública en tiempos kirchneristas: “Habíamos ganado una licitación (aunque los convenios venían abrochados desde Casa Rosada) por cuatro millones de pesos para construir un hospital que no había nada, teníamos que comprar un tomógrafo nuevo pero buscábamos uno usado, nos daban la orden para que consiguiésemos alguien que lo pintase, lo llevábamos y después la Presidenta inauguraba todo; pero el hospital se caía a pedazos, colgábamos cuadritos para disimular las paredes que se caían a pedazos”.
Los fondos que se recibieron para esa licitación, su propio jefe, Juan Manuel Digón le decía, según el testigo: “De los 4 millones, un millón va para la Fundación y el otro sube a Presidencia. Con lo otro, hay que comprar la mercadería con los materiales hospitalarios”.
La feria judicial terminó. En su regreso al trabajo, el juez Norberto Oyarbide tuvo una intensa jornada laboral. Por ahora, la titular de las Madres de Plaza de Mayo critica a la Corte Suprema de Justicia por no acabar con los supuestos monopolios mediáticos y calla en relación con la tarea del hombre a cargo del Juzgado Federal Nº5 en Comodoro Py.
Solo el tiempo y el cambiante contexto político darán una respuesta al gran interrogante sobre la complicidad o inocencia de Hebe de Bonafini en la malversación de fondos públicos en la construcción de viviendas en un escándalo que incluye al negocio de los medicamentos. Ex empleados de la Fundación y los pocos que aún subsisten allí, cada día que pasa, tienen menos dudas sobre el rol de ex madre putativa de Sergio Schoklender.
Los dichos del ex empleado de la droguería Leanity formaron parte de la declaración testimonial que brindé el 1 de febrero, durante casi tres horas, el juzgado federal Nº5 a cargo del juez Norberto Oyarbide. El libro de mi autoría, El negocio de los Derechos humanos (Sudamericana, 2012), también fue incluido como material de prueba. Hebe de Bonafini podría ser llamada a declarar como testigo en una causa que investiga el hecho de corrupción más escandaloso de los gobiernos kirchneristas.
(*) Autor de El negocio de los Derechos humanos (Sudamericana, 2012)
Twitter: @luisgasulla
Fuente: www.perfil.com
Febrero 2013
Suscribirse a:
Entradas (Atom)